#家校医社多方协作手册

适用对象：个案负责人、高级训练师、督导、家长指导老师、学校支持人员。
使用场景：复杂个案、多学科会诊、家校协作、医学转介、残联/社工/职业机构对接、青春期和成年转衔。
核心目的：帮助训练师知道如何与家长、学校、医生、治疗师、社工、职业机构协作，形成一个支持孩子的团队。

#一、先用一句话讲清楚多方协作

一句大白话：

多方协作就是不让一个人单打独斗，而是让家长、老师、医生、训练师和社会资源一起支持孩子。

ASD孩子的问题常常跨场景：

• 家里能做，学校不能做；
• 机构能说，家里不说；
• 训练有效，但睡眠差；
• 学校崩溃，家里不知道；
• 青春期安全需要家庭、学校、医生一起支持。

#二、谁可能在支持团队里

#1. 家长

最长期的支持者。

#2. 康复训练师

负责日常教学、沟通、行为、自理目标。

#3. 督导/个案负责人

负责整体方案、目标调整和质量控制。

#4. 学校老师

负责课堂参与、同伴和校园生活。

#5. 影子老师

负责学校场景中的提示、记录和退位支持。

#6. 医生

负责诊断、医学共患、用药、睡眠、癫痫、便秘等。

#7. 言语语言治疗师

负责语言、发音、语用、AAC等。

#8. 作业治疗师

负责精细动作、感觉、自理、功能活动。

#9. 心理师/精神科

负责焦虑、抑郁、拒学、自伤、情绪障碍等。

#10. 社工、残联、职业康复机构

负责福利、就业、转衔、社区支持。

#三、协作的核心原则

#原则1：目标一致

所有人都要知道当前最重要目标是什么。

#原则2：信息共享但保护隐私

只共享必要信息，并取得授权。

#原则3：用事实和数据沟通

不要互相指责。

#原则4：角色清晰

医生做医学，老师做教育，训练师做康复支持，家长做生活泛化。

#原则5：定期复盘

复杂个案不能一年才沟通一次。

#四、与医生协作

#什么时候建议医生介入

• 发育退步；
• 癫痫样表现；
• 严重睡眠；
• 自伤攻击；
• 严重便秘；
• 进食和体重问题；
• 焦虑抑郁；
• 青春期严重情绪；
• 药物副作用疑似。

#给医生的信息

训练师可提供：

• 行为发生频率；
• ABC记录；
• 睡眠饮食排便观察；
• 学校和家庭变化；
• 干预后数据。

不要给医生下结论，而是给事实。

#五、与学校协作

#学校需要知道

• 孩子优势；
• 触发因素；
• 沟通方式；
• 安全风险；
• 有效强化；
• 休息方式；
• 课堂支持。

#家校沟通模板

孩子目前最有效的支持是：视觉日程、短指令、休息卡和提前预告。
当他开始烦躁时，建议先提示“休息”，而不是连续催促。
我们会每周记录一次课堂参与和问题行为数据。

#六、与言语治疗师协作

适合协作的问题：

• 无语言；
• 发音不清；
• 语言理解弱；
• 语用困难；
• 仿说多；
• AAC选择。

训练师应配合：

• 在日常场景使用语言目标；
• 记录表达功能；
• 使用统一AAC词汇；
• 不擅自否定语言师方案。

#七、与作业治疗师协作

适合协作的问题：

• 感觉过载；
• 精细动作弱；
• 洗头刷牙困难；
• 穿衣吃饭困难；
• 坐姿和书写问题；
• 本体觉和前庭需求。

训练师可配合：

• 课堂前感觉调节；
• 生活技能分步骤；
• 记录哪些感觉工具有效；
• 避免把所有感觉问题都当行为问题。

#八、与心理/精神科协作

适合协作的问题：

• 焦虑；
• 拒学；
• 抑郁；
• 自伤；
• 强迫样行为；
• 青春期情绪；
• 幻听妄想样表现。

训练师角色：

• 提供行为和场景数据；
• 配合情绪调节计划；
• 不擅自评价药物；
• 高风险及时上报。

#九、与社工/残联/职业机构协作

适合：

• 残疾证办理咨询；
• 辅助性就业；
• 职业培训；
• 家庭资源支持；
• 成年监护和福利；
• 社区融合。

训练师可提供：

• 能力画像；
• 职业前技能评估；
• 行为风险说明；
• 支持需求建议。

#十、协作会议流程

一、参会人员
二、孩子当前优势
三、主要困难
四、各方观察
五、数据和事实
六、核心目标
七、各方分工
八、风险和转介
九、下次复盘时间

#十一、角色分工表

#十二、信息共享边界

共享前要问：

• 家长是否同意？
• 这个信息是否必要？
• 是否涉及隐私？
• 是否能脱敏？
• 发送给谁？
• 是否有记录？

不能随意把孩子诊断、视频、家庭隐私发给无关人员。

#十三、冲突处理

#家长和学校意见不一致

训练师应：

• 回到事实；
• 回到孩子需要；
• 找共同目标；
• 提出小步试行；
• 记录效果。

#医生建议和家庭期待不一致

训练师不站队诊断，只鼓励家长充分咨询专业人员，并提供教育数据。

#机构和家长目标不一致

例如家长只想认字，机构认为先沟通。
可以说：

认字可以作为目标之一，但如果孩子还不会表达需求和休息，学习稳定性会受影响。我们建议先把沟通作为基础目标。

#十四、多方协作计划模板

儿童姓名：
日期：

一、核心目标

二、参与人员

三、各方观察

四、当前数据

五、分工
家长：
机构：
学校：
医生/治疗师：
其他：

六、风险事项

七、下一次复盘

#十五、新人常见错误

1. 自己单打独斗；
2. 不和学校沟通；
3. 不建议医学转介；
4. 只给医生主观评价，不给数据；
5. 泄露孩子隐私；
6. 在家长和学校之间站队；
7. 不明确各方分工；
8. 没有复盘机制。

#十六、专家必须记住的10句话

1. 复杂个案需要团队。
2. 训练师不是医生，但可以提供关键数据。
3. 学校不是敌人，是协作场景。
4. 家长不是执行机器，是合作伙伴。
5. 信息共享必须保护隐私。
6. 角色清晰才能协作顺畅。
7. 多方会议要回到目标和数据。
8. 社区和职业资源是成年支持的一部分。
9. 冲突时先找共同目标。
10. 专家会搭团队，而不是单独英雄主义。

#十七、最后提醒

一个孩子的成长，不可能只靠一个训练师完成。
真正专家级的工作，是把家庭、学校、医学和社会资源连接起来，形成稳定、长期、可持续的支持网络。